基层肺功能检查推广的问题和策略
发布日期:2019-06-06 14:30:12 来源:中华医学信息导报 作者:上海市普陀区人民医院呼吸内科 杭晶卿 浏览次数:

杭晶卿


肺功能检查是呼吸系统疾病诊治的必要检查之一, 通过肺功能检查可对受检者呼吸生理功能的基本状况做出评估,明确肺功能障碍的类型和程度。肺功能在慢性气道疾病管理中具有重要的地位和作用。

 

肺功能检查的开展:重要且必要

慢性呼吸道疾病是一组主要以“ 长期反复咳嗽、咳痰、气促或伴咯血”等呼吸道症状为表现的疾病,包括慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、支气管哮喘(哮喘) 、支气管扩张等。病程长,进展慢,需长期规范治疗是慢性呼吸道疾病的特点。慢阻肺和哮喘是我国最常见的慢性呼吸道疾病。流行病学调查发现,我国40岁以上人群慢阻肺患病率达13.7%,60岁以上人群患病率已超过2 7 % ; 2 0 1 4 年CARE研究显示,我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%。

然而,慢性呼吸道疾病的诊断存在严重不足,尤其是慢阻肺。钟南山教授团队的调查发现,超过60%的慢阻肺患者在初次就诊检查肺功能时,病情已达到重度及以上。我们曾对471 例从未诊断过呼吸系统疾病的门诊和住院患者进行调查,其中7 0 . 2 8%为择期手术。术前行肺功能检查,发现符合慢阻肺诊断者为4.25%。究其原因,在肺功能受损的早期,患者呼吸困难的症状不明显,当第一秒用力呼气容积下降至预计值的50%左右, 患者才会出现明显的呼吸困难症状。因此,慢阻肺的早期诊断、早期干预尤为重要。而肺功能是诊断慢阻肺的金标准,在吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积/用力肺活量<70%可确诊。因此,应对年龄>40岁且抽烟的慢阻肺高危人群进行肺功能检查。同样,在哮喘诊断中,除临床症状外,需结合肺功能支气管舒张试验、支气管激发试验阳性或者最大呼气流量日变异率> 10%,才可做出诊断。

除了对慢性呼吸道疾病的诊断提供依据外,肺功能检测还能对气流受限的程度进行评估。在慢性呼吸道疾病随访过程中, 肺功能检测可以进行疗效的判定、预后评估,哮喘患者也可通过最大呼气流量等检测进行疾病的自我管理。

 

基层使用情况:筛查、监测不到位

肺功能在慢性呼吸道疾病诊治中如此重要,那么在基层医院肺功能应用的现状如何呢?一项在28家医院纳入518例慢阻肺患者中,无论门诊还是病房,主要检查项目往往不包含肺功能检查。2018年王辰院士牵头的慢阻肺全国流行病学调查发现,不足10%的受访者曾接受过肺功能检查。2014年哮喘全国流行病学调查发现,仅22.71%患者在最近1年中接受过肺功能检查。这些都充分说明了肺功能的筛查、检测不到位。

为了解社区卫生服务中心肺功能的应用及知晓度情况,上海市基层呼吸疾病防治联盟于2016 年6—12月,以问卷形式对上海市16个区的社区卫生服务中心医生进行有关肺功能知识调查。共131 家社区卫生服务中心、963名医生参与此项调查。结果显示,仅27 家(20.6%)社区卫生服务中心有简易肺功能仪。有关肺功能检查包括哪些内容、肺功能检查有助于诊断何种疾病、哪些疾病需要随访肺功能、哪些情况不可以做肺功能检查、诊断慢阻肺的肺功能标准是哪项等问题的回答,正确率最高的也仅为50%,有的问题仅有4人回答正确。

由此可见,基层医院肺功能的推广应用存在诸多问题,主要有以下几个方面。

 

推广肺功能:在探索中前行

2016年,国家卫生计生委印发《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》,将简易肺功能测定纳入社区卫生服务中心和乡镇卫生院服务项目中,把慢阻肺加入慢性病防控示范区要求。在国务院印发的“十三五”卫生与健康规划的通知中,把肺功能检查纳入常规体检。同样,在2016 年国家卫生计生委印发的《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》中也首次将肺功能检测列入县级医院服务能力标准中,并将哮喘和慢阻肺的分级和规范化治疗作为考核的内容。这些充分体现了国家对慢阻肺等慢性呼吸疾病和肺功能检测的重视。

2018年中华医学会、中国医师协会提出了“基层医疗机构呼吸疾病规范化建设规范项目”,提出基层医疗机构应具备肺功能检测仪,拥有相对独立的肺功能检测区域和有肺功能操作专长的护士或技术员,以上项目均作为评分标准。为了达到上述要求,较多的基层医院购置肺功能检测仪。但是也带来了相应的问题,即全科医师对肺功能检测仪应用不熟悉、无法准确解读肺功能报告、缺乏熟练进行肺功能操作的技术人员等等。因此,人员的培训是肺功能在基层医院开展的关键。

人员培训包括两个方面,一是全科医师的培训,经过培训,使全科医师能够了解肺功能检查对呼吸疾病诊治的重要性,掌握肺功能检查指征,能够进行肺功能报告解读,并应用肺功能检查对慢性呼吸道疾病患者进行全程管理。二是肺功能技师培训,通过培训,要求技术员掌握常用的检查技术,能够完成标准的操作, 同时强调操作规范和质量控制。培训的形式可以多种多样,如理论学习(继续医学教育、188bet首页会议等)、老师带教及小组实训、到上级医院肺功能室实习等。

中华医学会呼吸病学分会肺功能学组、国家呼吸疾病医疗质量控制中心、国家呼吸疾病临床医学研究中心以及中国肺功能联盟开展的“全国肺功能临床应用与规范化培训万里行”项目自2015年启动以来,在全国多个城市和地区开展肺功能讲座和培训,培训结束后进行笔试、上机操作、实地演示及操作考核等,考试合格者颁发培训证书。上海市医学会呼吸病学分会肺功能学组联合上海基层呼吸疾病防治联盟,自2017年起每年均举办肺功能技师的培训及考核;同时基层呼吸疾病联盟多次为基层医师进行慢性呼吸道疾病及肺功能的讲座及技能大赛,包括在上海市全科医学/全科医师年会上设立呼吸工作坊,手把手地进行肺功能操作演示。经过这些培训和讲座, 提高基层医师对肺功能的认识及其在慢性呼吸道疾病规范化诊治中的作用。

 

小结

肺功能检查是诊断慢阻肺和哮喘的金标准,并贯穿疾病管理的整个过程,其意义如同量血压才能诊断高血压,测血糖才能诊断糖尿病一样。经过这几年的多方努力,肺功能在基层医院逐渐开展起来,但是总体情况还是不尽人意。国家层面、学会层面的重视,对基层医院提出了更高要求,通过对基层医院人员进行理论学习和操作相结合的多种形式的培训,才能使肺功能检测真正在基层医院更好地开展,为慢性呼吸道疾病的分级管理打下良好的基础。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第10期)



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