重症急性肾损害患者肾脏代替医治机遇对预后的影响
发布日期:2019-06-06 13:59:36 来历:中华医学信息导报 作者:解放军总医院榜首医学中心肾脏病科 三军肾脏病研讨所 蔡广研 阅读次数:


蔡广研


我国终晚期肾病(ESRD) 患者人数呈逐年快速添加的趋势。因而,怎么改进重症急性肾损害(AKI)患者预后是当时肾脏病防控的重要应战。

肾脏代替医治(RRT)是重症AKI患者的重要医治手法,首要用于操控A K I呈现危及生命的严峻并发症,例如过度容量负荷、对利尿剂反抗的肺水肿、少尿>72 h或无尿、严峻氮质血症、严峻高钾血症>6.5 mmol/L、严峻代谢性酸中毒pH<7.15、难以纠正的高钠或许低钠血症等。

前期RRT 能否进步AKI患者的生存率,促进肾功能康复一向存有争议。近年来, 环绕AKI 患者的RRT机遇这一问题展开了一些临床研讨。有代表性的前瞻性随机对照(RCT) 研讨有ELAIN研讨(JAMA2016) 、AKIKI研讨(NEJM 2016)、IDEAL-ICU研讨(NEJM 2018)。

ELAIN 研讨是在德国进行的一项以重症监护室(ICU)脓毒血症患者为主的单中心RCT研讨,意图是比较前期与推迟RRT的差异。前期组为确诊AKI 2期8 h内开端RRT,晚期组为确诊AKI 3期12 h内开端医治。成果发现前期医治组较晚期医治组患者的90 d肾功能康复率显着增高(53 . 6 % 比38.7 %),患者病死率显着下降(39.3%比54.7%), ELAIN研讨以为前期RRT 对AKI有利。

AKIKI研讨是在法国31 个ICU展开的前瞻性多中心开放式RCT研讨,比较前期与晚期连续性肾脏代替医治AKI患者的作用。该研讨当选AKI患者均为改进全球肾脏病预后安排(KDIGO)3期,前期组为6 h内开端医治, 晚期组为呈现传统医治指征后再进行医治。成果显现,60 d病死率前期与晚期组间差异无统计学含义(48.5%比49.7%)。

IDEAL-ICU研讨是在法国29家ICU 展开的R C T 研讨,AKI患者均为风险- 损害-衰竭-肾功能损失-晚期肾衰竭,即RIFLE规范的F期。前期组在12h内进行RRT,晚期组在48h后进行RRT。成果显现90 d全因病死率两组间差异无统计学含义,且晚期组有29%因自行缓解未行RRT。依据现有文献展开的荟萃剖析,成果也提示前期RRT不能改进AKI预后。

现在正在进行的STARRK-AKI研讨,计划在全球44家中心归入3000例KDIGO 2期AKI患者,是现在最大样本量的一项RCT研讨。患者被随机分配至72h 的规范医治组以及12h内发动RRT的加快医治组,现在该研讨成果没有宣布。

怎么界说AKI承受RRT 机遇“ 早” 与“ 晚” 的规范,各个研讨没有共同。大都研讨依赖于AKI的确诊时刻,也有依据AKI的不同分级,或依据AKI患者生化检测水平或许其他反映器官损害的评分等。

前期R R T 或许的长处有:有利于液体办理、纠正代谢紊乱、尽早缓解症状、铲除炎症介质。前期RRT存在的问题有:肾损害虽可导致电解质紊乱与酸碱失衡,但这些反常和预后无关;静脉置管树立血管通路带来相应的并发症;有些AKI患者会自行康复,前期RRT有过度医治之虞;过早RRT经过神经-体液反响,使血液动力学发作改动,加剧肾脏缺血,或许使肾脏损害后康复推迟。

一项对重症AKI预后要素的研讨显现,RRT 机遇并不是影响预后的重要要素,而患者年纪、AKI病因、心血管并发症与肿瘤等根底疾病、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKI预后影响更大。比较于医治机遇,RRT医治形式、剂量、透析器膜资料等亦有重要影响。

因而,现有的RRT技能假如不能在减轻AK I 病因、减轻肾脏损害、促进损害后修正、减轻急性损害缓慢化等机制方面发挥重要作用,其对AKI患者预后及肾脏预后的影响是有限的。现阶段的RRT,其医治机遇既不要太早,也不要太晚,而是依据AKI 患者的个别状况做到个别化医治。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第10期)



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